様式第１号（第５条関係）

月形町妊産婦健康診査通院等支援事業申請書兼請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
月形町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　月形町　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、月形町妊産婦健康診査通院等支援事業実施要綱に基づく助成を
受けたいので申請（請求）します。
ふりがな	　　　	　　　　生　年　月　日	
対象者
氏　  名		年　月　日生　　　　　　　　　　（満　　　　歳）	
住　  所	月形町	
申請額	　　　　　　　　　　円	内訳	１，０００円×　　回	

支払方法
	１　現金払い　　２　口座振替	
	金融機関名	種　類	口座番号		
	　
本店（所）　　支店	■普通
□当座			
			口座名義		
※≪以下は町が記入する欄ですので記入しないでください。≫
健診種別	受診日	受診医療機関	健診種別	受診日	受診医療機関	
妊婦健診（1回）			妊婦健診（9回）			
妊婦健診（2回）			妊婦健診（10回）			
妊婦健診（3回）			妊婦健診（11回）			
妊婦健診（4回）			妊婦健診（12回）			
妊婦健診（5回）			妊婦健診（13回）			
妊婦健診（6回）			妊婦健診（14回）			
妊婦健診（7回）			出産			
妊婦健診（8回）			産後健診（２週間）			
			産後健診（１カ月時）			
合計回数	　　　回	支給決定額	　　　　円	支給決定年月日	年　　月　　日