月形町一般不妊治療費助成申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
月形町長　様　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　関係書類を添えて次のとおり一般不妊治療費の助成を申請します。
対象者	夫氏名	（フリガナ）	
	妻氏名	（フリガナ）	
	住所	〒　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	加入医療保険
（夫）	【種別】国保・組合国保・健保・共済・その他（　　　　　　　　　）
【保険者番号】（　　　　　　　　　　　）【区分】本人・被扶養者	
	加入医療保険
（妻）	【種別】国保・組合国保・健保・共済・その他（　　　　　　　　　）
【保険者番号】（　　　　　　　　　　　）【区分】本人・被扶養者	
医療機関名	　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	所在地
　　　　　　　　　　　　　電話番号	
自己負担額合計		
申請額		
同意書
私たちは、月形町一般不妊治療費助成金の交付要件の確認のため、月形町長が住民基本台帳及び町税に関する公簿を閲覧し、及び調査することに同意します。
　　　年　　月　　日
　　氏名　夫　　　　　　　　　　　　　印　　　妻　　　　　　　　　　　　　印	

（添付書類）
　□月形町一般不妊治療費助成申請に係る証明書
　□一般不妊治療を行った医療機関発行の領収書